Radicación de incapacidad
Datos del cotizante

Tipo de documento * Número de documento *
Datos del aportante

Tipo de documento * Número de documento *
v
Fecha de Inicio Incapacidad * No. Días de Incapacidad *
v
Nombre Médico *
Tipo de documento médico Número de documento médico
v
No. Registro Médico *
Diagnóstico principal (CIE 10) *
xv
Diagnóstico relacionado (CIE 10)
xv
Nombre IPS o Clínica que Expide la Incapacidad *
xv
Grupo de servicios *
Modalidad de la prestación del servicio *
Origen Incapacidad *

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