Radicación de incapacidad
Datos del cotizante

Tipo de documento * Número de documento *
Datos del aportante

Tipo de documento * Número de documento *
v
Fecha de Inicio Incapacidad * No. Días de Incapacidad *
v
PROFESIONAL DE LA SALUD
SELECCIONAR PROFESIONAL DE LA SALUD
Nombre Completo del Profesional:
Documento de Identificación:
Número de Registro Médico:
Diagnóstico principal (CIE 10) *
xv
Diagnóstico relacionado (CIE 10)
xv
Diagnóstico (CIE 11)
Nombre IPS o Clúnica que Expide la Incapacidad *
xv
Grupo de servicios *
Modalidad de la prestación del servicio *
Origen Incapacidad *

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